Hoitojen haitat

Hoitojen haitat

Kaikkiin hoitoihin liittyvät sivuvaikutukset ovat välttämätön paha ja niiden merkitystä on arvioitava hoidosta saatavan hyödyn vastapainona.

Sivuvaikutukset voivat olla ”vain” potilaan elämän laadun kannalta merkittäviä muutoksia ilman vaikutusta jäljellä olevaan elinaikaan. Mutta monet sivuvaikutukset voivat myös lisätä hänen riskiään altistua, jopa kuolla jonkun muun elimen tai elinjärjestelmän sairauteen. Selvää on, ettei hoito saa olla vaarallisempaa kuin itse hoidettava sairaus.

Myöskään leikkauksiin ja sädehoitoon liittyvät odottamattomat komplikaatiot eivät ole kokonaan vältettävissä yhä kehittyneemmistä tekniikoista huolimatta.
Hoidon hyötyjä ja riskejä arvioitaessa on otettava huomioon potilaan ikä ja muut sairaudet, eturauhassyövän levinneisyys (TNM-luokitus) ja pahanlaatuisuusaste (Gleason- luokitus). Tällöin korostuu myös potilaan, jopa hänen omaistensa mielipiteen huomioiminen hoitopäätöstä tehtäessä.

Radikaalinen prostatektomia

Paitsi tavanomaisia leikkaukseen liittyviä komplikaatioita, kuten verenvuotoa, tulehduksia ja sydän- ja verisuonitautikomplikaatioita, siihen liittyy sille tyypillisiä sivuvaikutuksia. Leikattavien potilaiden yleensä alemmasta iästä johtuen nämä ei-toivottavat komplikaatiot ovat usein merkittävästi elämän laatua heikentäviä. Tässä yhteydessä korostuvat oikea potilasvalinta (ikä, yleistila, muut sairaudet, lääkitys), syövän tarkka levinneisyyden (TNM-luokka) ja aggressiivisuuden (Gleason-luokka) arviointi ja hyväleikkaustekniikka.

Erektiohäiriö oli tavanomainen komplikaatio ennen ns. erektiohermot- säästävän leikkauksen kehittämistä. Oikealla potilasvalinnalla ja hyvällä leikkaustekniikalla voidaan erektiokyky säilyttää valtaosalla potilaista. Laparoskooppisella tähystyskirurgialla ja ehkä vielä enemmän robottiavusteisella tekniikalla voidaan erektiohäiriön synty estää entistä useammin. Jos hermovaurio on molemminpuolinen ja täydellinen, ei suun kautta otettavilla lääkkeillä (esim. sildenafiili, tadalafiili, vardenafiili) voida erektiohäiriötä korjata, vaikka potilaan sukupuolinen halu (libido) olisikin tallella. Hoitona voidaan tällöin käyttää alprostadiiliä joko paisuvaiseen pistettynä tai pienenä puikkona virtsaputkeen laitettuna. Äärikeinona voidaan käyttää impotenssiproteesin asentamista.

Virtsainkontinenssi on toinen tyypillinen radikaalileikkaukseen liittyvä komplikaatio, jonka estämiseksi pätevät samat periaatteet kuin erektiohäiriössä. Virtsakatetrin poiston jälkeen useimmilla potilailla on jonkun asteista virtsan karkaamista, joka ajan mittaan paranee valtaosalla (yli 90 %:lla) potilaista itsestään. Sulkijalihasharjoittelu on tärkeää muistaa sekä ennaltaehkäisevänä että ponnistusinkontinenssia parantavana menetelmänä. Vähäisessä pidätyskyvyttömyydessä voidaan pärjätä erilaisilla apuvälineillä, kuten erityyppisillä vuotosuojilla. Täydellinen inkontinenssi on nykypäivänä harvinainen leikkauskomplikaatio. Tällöin joudutaan turvautumaan esim. kollageenin tai visköösin silikonipartikkeliliuoksen ruiskuttamiseen sulkijalihaksen seutuun tai ääritapauksissa erilaisiin keinosulkijaleikkauksiin. Jos virtsainkontinenssin syynä osittainkin on yliaktiivinen rakko, voidaan lieventävänä hoitona käyttää ns. antikolinergisiä lääkkeitä (oksibutyniini, tolterodiini, solifenasiini, fesoterodiini, trospiumkloridi, mirabegroni), joilla voidaan vähentää rakkolihaksen supistelua.

Harvinaisia, mutta joskus hankalasti hoidettavia komplikaatioita ovat virtsaputken arpinen ahtauma, virtsanjohtimen alapään ahtauma, imunesteen kertymä eli ns. lymfoseele, virtsafisteli eli epänormaali yhteyskäytävä virtsarakosta tai – putkesta iholle ja leikkauksen aikana syntyvä peräsuolen vaurio.

Hoitotulosten parantamiseksi ja komplikaatioiden vähentämiseksi radikaalisten prostatektomioiden keskittäminen, varsinkin laparoskooppisen ja robottiavusteisen tekniikan yleistyessä, on välttämätöntä. Oikea potilasvalinta, oikeiden leikkauskriteereiden asettaminen ja hyvä leikkaustekniikka tulevat entistä tärkeämmiksi.

Radikaalinen sädehoito

Viime vuosikymmenen aikana tapahtunut kehitys ulkoisessa sädehoitotekniikassa on parantanut hoitotuloksia ja toisaalta myös vähentänyt sen aiheuttamia komplikaatioita. Nykyisellä IMRT- menetelmällä (engl. Intensity Modulated Radio Therapy) säteilyannos pystytään paremmin kohdentamaan ja keskittämään eturauhasen alueelle ympäröivien terveiden kudosten säästyessä näin turhalta säteilytykseltä.

Nykyisin on enenevästi alettu käyttää kudoksen sisäistä sädehoitoa eli brakyterapiaa.  Periaatteessa sen aiheuttamat komplikaatiot ovat samanlaisia kuin ulkoisessa sädehoidossa.
Teknisten menetelmien ohella oikea potilasvalinta kuten radikaalisen leikkauksenkin yhteydessä tulee entisestään korostumaan hoitotulosten parantamiseksi.

Erektiohäiriöitä sädehoidon jälkeen esiintyy jonkun verran vähemmän kuin radikaalileikkauksen jälkeen. Erona on, että sädehoidon jälkeen se ilmenee myöhemmin, vuoden-parin kuluttua hoidon loppumisesta. Riippuen sädehoidon aiheuttaman hermovaurion laajuudesta erektiohäiriön aste ja sen vaste lääkehoidolle vaihtelevat kuten radikaalileikkauksenkin jälkeen.

Ns. sädeproktiittia eli peräsuolen tulehdusta ja – kystiittiä eli virtsarakon tulehdusta esiintyy silti muutamalla prosentilla hoidetuista. Peräsuolen osalta se ilmenee ripulina, joka saattaa olla veristä. Virtsarakon yliaktiivisuus tulehduksen seurauksena aiheuttaa tihentynyttä virtsaamistarvetta, pahimmillaan pakko inkontinenssia. Hoitona voidaan tällöin käyttää edellä mainittuja antikolinergisiä lääkkeitä. Virtsainkontinenssi, virtsaputken arpinen ahtauma ja alaraajojen turvotus ovat nykymuotoisen sädehoidon jälkeen harvinaisia komplikaatioita.

Hormonaalinen hoito

Kaiken hormonaalisen hoidon tavoitteena on heikentää miessukupuolihormonin eli testosteronin vaikutusta eturauhassyöpäsoluihin. Tästä johtuen näillä kaikilla hoidoilla on yhteisiä sivuvaikutuksia, mutta myös kullekin hoidolle tyypillisiä ei-toivottavia vaikutuksia riippuen siitä, onko kyseessä veren testosteronitasoa laskeva hoito kirurgisella toimenpiteellä (orkiektomia), LHRH-analogilla, estrogeenilla tai steroidaalisella antiandrogeenilla (syproteroniasetaatti) eli ns. ADT-hoito (engl. Androgen DeprivationTherapy) vai ei-steroidaalinen antiandrogeenihoito (bikalutamidi, flutamidi), jolloin voimakasta testosteronitason laskua ei tapahdu, se saattaa jopa jonkun verran nousta.

”Kuumat aallot” ja puuskittainen hikoilu ovat tyypillisiä elämän laatuun vaikuttava sivuvaikutuksia, jotka liittyvät ADT-hoitoon. Niiden tarkkaa mekanismia ei tunneta, mutta mahdollinen häiriö voi olla aivorungon lämmönsäätelyjärjestelmässä ja samanaikainen hormonaalinen vaikutus perifeerisiin verisuoniin johtuen hormonitasapainon voimakkaasta muutoksesta. Jonkun asteisena se ilmenee kaikilla potilailla, mutta sen voimakkuus ja kesto ovat hyvin yksilöllisiä ja lähes kaikilla potilailla se ajan myötä paranee itsestään. Pienellä osalla potilaista hikoilu on niin häiritsevää, että se vaatii hoitoa. Tällöin voidaan kokeilla pieniannoksista estrogeenihoitoa, steroidaalista antiandrogeenia tai verenpainelääkkeenä käytettävää klonidiinia.

Rintojen kasvu eli gynekomastia, kipu ja arkuus ovat elämän laadun kannalta merkittäviä sivuvaikutuksia, jotka ovat tyypillisiä estogeenihoidolle ja joita esiintyy usein myös antiandrogeenihoidon yhteydessä. Niitä voidaan estää hoitoa edeltävällä sädehoidolla eli ns. ”mammasädetyksellä”.

Impotenssi on kolmas elämän laadun kannalta merkittävä sivuvaikutus. Veren testosteronipitoisuuden voimakkaasti laskiessa sekä sukupuolinen halu että kyky lähes poikkeuksetta katoavat. Sukupuolisen halun palauttamiseksi ei ole mitään tehtävissä. Sen sijaan erektiokykyä voidaan hoitaa alprostadiilillä joko pistoksina suoraan paisuvaiskudokseen tai virtsaputkeen asetettavilla ”puikoilla”. Suun kautta otettavat sildenafiili, tadalafiili ja vardenafiili eivät tällöin tehoa, koska myös sukupuolinen halu on poissa.

Pelkkä ei-steroidaalinen antiandrogeenihoito (bikalutamidi, flutamidi) aiheuttavat vähemmän sekä hikoilunpuuskia että impotenssia johtuen siitä, ettei niiden yhteydessä tapahdu voimakasta testosteronitason laskua. Osteoporoosi eli luukato johtuu myös orkiektomian ja LHRH-analogihoidon aiheuttamasta testosteronitason laskusta. Osteoporoosin seurauksena myös luunmurtumariski on lisääntynyt. Riskiä voidaan jossain määrin vähentää bifosfonaattilääkityksellä, joka hillitsee osteoklastien eli luunsyöjäsolujen toimintaa. Estrogeenihoitoon ei liity osteoporoosin vaaraa.

Sydän- ja verisuonitautikomplikaatiot ovat tyypillisiä estrogeenihoidolle. Verisuonitukoksen ja sydän- ja aivoinfarktin riski on lisääntynyt erikoisesti suun kautta otettavien estrogeenien yhteydessä, mutta jossain määrin myös parenteraalisen (lihaksen pistettynä tai ihon kautta laastarihoitona) annostelun yhteydessä.

Anemisoitumista ja lihaskudoksen vähenemistä ja toisaalta rasvakudoksen lisääntymistä todetaan usein testosteronitasoa laskevan hoidon yhteydessä. Viimeaikaisen tutkimuksen perusteella mahdollisesti myös diabeteksen ja metaboolisen oireyhtymän riski on lisääntynyt.

Ns. flare-up -ilmiö eli testosteronipuuska LHRH-analogihoidon yhteydessä johtuu testosteronitason voimakkaasta noususta ensimmäisen hoitoviikon aikana. Tällöin eturauhassyövän aiheuttamat oireet (virtsaamisvaikeudet, luustokivut) voivat pahentua. Ilmiötä voidaan estää antamalla parin ensimmäisen hoitoviikon aikana myös antiandrogeenia.