Levinneisyystutkimukset

Levinneisyystutkimukset

Eturauhassyövän paikallista levinneisyyttä arvioidaan paitsi tunnustelun (tuseeraus), transrektaalisen ultraäänitutkimuksen (TRUS) ja nykyään myös enenevästi magneettikuvauksen avulla. Magneettikuvaus (MRI) on merkittävästi parantanut eturauhassyövän diagnostiikkaa.

Eturauhassyöpä lähettää etäpesäkkeitä tyypillisesti ensin lantion alueen imusolmukkeisiin ja myöhemmin erityisesti luustoon.

Matalan riskin eturauhassyövässä levinneisyystutkimuksia ei tarvitse tehdä (sillä riskin syövän etäpesäkkeisiin on olematon). Korkeamman riskin eturauhassyövissä perinteiset levinneisyystutkimukset ovat vartalon tietokonekuvaus (TT) ja luuston isotooppikuvaus eli ns. luustokartta (ns. ”bone scan”). Lantion alueen imusolmukemetastaasien ja luustopesäkkeiden toteamiseksi käytetään myös magneettikuvausta ja ns. PET-kuvausta eli positroniemissiotomografiaa yhdistettynä tietokonetomografiaan (PET-TT).

PET-kuvaus on näistä kaikkein herkin osoittamaan eturauhassyövän etäpesäkkeitä, mutta ei ole tutkimusnäyttöä siitä, että se parantaisi potilaan hoitoa eli lisäisi potilaiden elinaikaa tai vähentäisi haittoja. Myös PET-kuvaukseen liittyy vääriä negatiivisia löydöksiä eli se ei näytä kaikkia etäpesäkkeitä ja siihen liittyy myös vääriä positiivisia löydöksiä eli kuvauksessa näkyvä kertymä ei olekaan eturauhassyöpää.

Käytännössä kaikki eturauhassyövän hoitoja selvittävät tutkimukset perustuvat vartalon tietokonekuvauksella ja luustokartalla tehtyihin levinneisyysselvityksiin, joten tällä hetkellä ei ole tietoa, miten MRI tai PET-kuvauspohjaisia levinneisyystutkimuksia pitäisi tulkita hoitotutkimusten valossa.

Kuvantamisia, kuten kaikkia muitakin tutkimuksia, tehdessä on hyvää pitää mielessä, että tutkimuksen tuloksella pitäisi olla jotain merkitystä eli sen pitäisi vaikuttaa hoitoon. Tämä vaikutus pitäisi olla myös tutkimuksella osoitettu eikä pelkkä mielipide, sillä on riski, että turhista tutkimuksista ja hoidoista on jopa haittaa. Tämän takia kaikki tutkimukset ja hoidot, joista ei ole tieteellistä näyttöä, olisi hyvä tehdä kliinisissä tutkimuksissa. Vain näin saamme selvyyden, mitkä tutkimukset ja hoidot ovat lopulta hyödyllisiä.

Ultraääni

Eturauhasen ultraäänitutkimus (transrectal ultrasound, TRUS) kuuluu jokaisen urologin perustutkimusmenetelmiin eturauhassyöpää tutkittaessa. Sen on yksinkertainen, helppo ja ja nopea toimenpide, joka voidaan tehdä vastanotolla kliinisen tutkimuksen ohella.

Tutkimuksessa käytetään vastaavantyyppistä ultraäänianturia, jota gynekologit käyttävät gynekologisessa ultraäänitutkimuksessa. Tutkimus tehdään peräsuolen kautta, sillä eturauhanen ”makaa” peräsuolen päällä sen etupuolella (kts. anatomiakuva eturauhasen rakenteesta). Tutkimus kestää muutamia minuutteja eikä sitä varten tarvita mitään erityisvalmisteluita tai puudutuksia.

Tutkimuksessa arvioidaan eturauhasen koko, kaikurakenne ja muoto. Eturauhasen koon arvioiminen on tärkeää mahdollisten virtsavaivojen hoitoa ajatellen eturauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa. Lisäksi on viitteitä siitä, että suhteuttamalla potilaan PSA eturauhasen kokoon, eli laskemalla PSA-tiheys (PSA-Density, PSA-D), voidaan paremmin arvioida potilaan eturauhassyövänriskiä. Tutkimuksella ei voida pieniä eturauhassyöpiä todeta.Selvissä syövissä voidaan arvioida paikallista levinneisyyttä.

Eturauhasen ultraäänitutkimusta käytetään tyypillisesti apuna otettaessa eturauhasesta koepaloja eturauhassyöpäepäilyn herättyä. Ultraäänellä koepalat voidaan ohjata kattamaan tasaisesti koko eturauhasen perifeerinen vyöhyke, jolla noin 70% eturauhassyövistä sijaitsee, vaikka itse syöpää ultraäänellä ei nähdäkään. Tällöin kyseessä ovat perinteiset koepalat eli ns. ”systemaattiset eli satunnaisbiopsiat”. Koepalojen yhteydessä laitettavan puudutteen avulla voidaan arvioida syövän mahdollista kasvua peräsuoleen (aukeaako eturauhasen ja peräsuolen väli puudutteella normaalisti), jolla voi olla merkitystä jatkohoitojen kannalta.

Kehitteillä on myös uudempia ja tarkempia ultraäänilaitteita, jossa käytetään korkeampaa taajuutta. Taajuuden nosto parantaa ultraäänen erottelukykyä, mutta ei etene yhtä pitkälle kudoksessa (voi olla ongelmallinen isojen eturauhasten kohdalla).

Magneettitutkimus

Magneettikuvausta (MRI) on käytetty lääketieteessä jo vuosikymmeniä, mutta eturauhassyövän diagnostiikkaan MRI on tullut todenteolla vasta viime vuosikymmenen alussa teknologian (kuvaussekvenssit) ja kuvien tulkinnan kehityttyä.

Vuonna 2012 Euroopan Uroradiologiyhdistys (ESUR) loi standardin kuvauksen tekemiselle ja kuvien tulkitsemiselle (PIRADS versio 1.0). Ohjeistusta on vuosien varrella kertyneiden tutkimustulosten perusteella päivitetty ja nykyinen versio on PIRADS 2.1.

Eturauhasen magneettikuvauksessa potilas makaa tutkimuspöydällä. Lantion päällä on ns. kela eli magneettikentän lähetin ja signaalin vastaanotin. Menetelmässä mitataan vety-ytimen lähettämää signaalia. Magneettikenttä, tyypillisesti 1.5 – 3.0 Teslaa (T), tuotetaan voimakkaalla sähkövirralla.

Eturauhasen MRI-kuvantamisen yhteydessä puhutaan monimuuttujaisesta eli multiparametrisesta (mp) MRI-kuvauksesta. Tämä tarkoittaa, että yhdessä kuvauksessa käytetään useita erilaisia kuvasekvenssejä. Osa on optimoitu kudoksen anatomisen rakenteen arvioimiseen (T1- ja T2-painotteisen kuvaussekvenssit) ja osa kudoksen toiminnalliseen arvioimiseen (diffuusiokuvaus ja varjoainekuvaus). Eturauhassyövässä korostuu nimenomaan diffuusiokuvauksen merkitys.

Eturauhasen MRI-kuvaus kestää noin 15-30 minuuttia riippuen käytetyistä sekvensseistä. Sitä voidaan nopeuttaa jättämällä varjoainekuvaus pois. Etenkin MRI-kuvauksen alkuaikoina käytettiin lisänä peräsuoleen asetettavaa rektaalikelaa, mutta tästä on nykyään pääsääntöisesti luovuttu, sillä se ei paranna eturauhassyövän diagnostiikkaa ja on potilaalle luonnollisesti varsin epämiellyttävä.

Eturauhasen MRI-kuvaustuloksia suositellaan arvioitavan PIRADS-asteikolla yhdestä viiteen. PIRADS 1 tarkoittaa, ettei kliinisesti merkittävää syöpää epäillä ja PIRADS 5 tarkoittaa, että kliinisesti merkittävä syöpä on hyvin todennäköinen. PIRADS-luokitus on keino standardoida magneettikuvauksen arviointia ja vähentää kuvien tulkintaan liittyvää vaihtelua. Eturauhasen MRI-kuvien arviointi edellyttää radiologilta perehtyneisyyttä ja rutiinia. Kuvista annettavan lausunnon tulee olla PIRADS-suosituksen mukainen rakenteinen lausunto.

MRI-kuvauksen hyvä puoli eturauhassyövässä on, että se näyttää paremmin kliinisesti merkittäviä eturauhassyöpiä eli syöpiä, mutta huonommin kliinisesti merkityksettömiä ja turhia näennäissyöpiä, joiden löytymisestä ei ole potilaalle mitään hyötyä.

MRI-kuvauksen hyvä puoli on myös sen korkea negatiivinen ennustearvo. Tämä tarkoittaa sitä, että MRI:n ollessa normaali, on kliinisesti merkittävän syövän riski pieni. MRI:n positiivinen ennustearvo on sen sijaan vain kohtalainen. Tämä tarkoittaa sitä, että jos MRI-löydös on poikkeava, pitää se aina koepalalla varmistaa. Lähtökohtaisesti pelkällä MRI-kuvauksella ei siis voi tällä hetkellä eturauhassyöpädiagnoosia asettaa. Nämä diagnostisten testien ”tunnusluvut” ovat hyvin riippuvaisia siitä, kuka MRI-kuvauksen tulkitsee (eli radiologin osaaminen) ja toisaalta siitä, miten suuri riski potilaalla on kliinisesti merkittävään syöpään ennen kuvausta.

MRI-kuvauksessa radiologi arvioi eturauhasen koon sekä mahdollisten epäilyttävien pesäkkeiden sijainnin, koon ja epäilyksen asteen (PIRADS 1-5). Lisäksi arvioidaan todennäköisyys syövän kasvulle eturauhasen ulkopuolelle.

Näiden tietojen avulla urologi arvioi onko syöpäepäilyä ja onko tarvetta eturauhasen koepalojen otolle.

Ennen MRI-kuvausta on tärkeää selvittää onko potilaalla metallia kehossa (esimerkiksi lonkkaproteesi) tai sydämentahdistinta, sillä näillä on vaikutusta kuvauksen tekemiseen.

Luustokartta

Luustokartta eli luuston gammakuvaus on menetelmä, jolla eturauhassyövässä selvitetään, onko potilaalla luustossa etäpesäkkeitä.

Tutkimuksessa potilaalle annetaan ensin laskimoon merkkiainetta eli radioaktiivista isotooppia, joka hakeutuu luustomuutoksiin. Näitä mitataan jonkin ajan kuluttua gammakameralla. Tarvittaessa voidaan tehdä tarkempi PET-kuvaus ja yhdistää kuvaukseen tietokonekuvaus (TT). Luustokarttaan liittyy helposti vääriä positiivisia (kuten vaikkapa vamman jälkitila tai nivelen kuluma). Toisaalta luustokartta ei ole yhtä herkkä osoittamaan levinneisyyttä kuin PET-kuvaus, mutta tällä hetkellä ei ole tutkimustietoa siitä, onko tällä mitään merkitystä potilaalle.

Luustokartta ja tietokonekuvaus ovat olleet kliinisessä käytössä jo vuosikymmeniä. Käytännössä kaikki kliiniset lääketutkimukset, joissa on arvioitu esimerkiksi uuden lääkemolekyylin teho eturauhassyöpään, perustuvat luustokartta- ja TT-tutkimuksiin.

Luustokarttaa (kuten muitakaan levinneisyystutkimuksia) ei suositella tehtäväksi matalan riskin eturauhassyövässä.

PET-kuvaus

Positroniemissiokuvauksessa eli PET-kuvauksessa mitataan eturauhasen aineenvaihduntaa. Kuten luustokartassa, PET-kuvauksessa annetaan ennen kuvausta laskimoon merkkiainetta, joita on useita erilaisia.

Eturauhassyövässä käytetään nykyään yleisimmin PSMA-merkkiainetta (prostataspesifinen membraaniantigeeni). PET on aineenvaihdunnan kuvaus ja käytännön työn kannalta siihen on tarpeellista yhdistää anatominen kuvaus, joko TT:llä (PET-TT) tai MRI:llä (PET-MRI). Näistä PET-TT on yleisimmin käytössä oleva tekniikka.

PET-TT:n yleisin käyttöindikaatio on parantavaksi tarkoitetun hoidon jälkeinen taudin uusiutuminen nousevan PSA:n perusteella. Tällöin PET-TT-kuvauksella voidaan arvioida, onko uusiutuminen paikallista (esimerkiksi sädehoidon jälkeinen eturauhassyövän uusiutuminen eturauhasessa) vai onko jo todettavissa syövän etäpesäkkeitä (jolloin paikallista hoito ei kannata antaa).

PET-TT:tä on käytetty myös tilanteissa, joissa eturauhassyöpädiagnoosin tekeminen on ollut haasteellista ja muiden tutkimusten tulosten välillä on selvää ristiriitaa (PSA on selvästi koholla/nouseva, mutta MRI ja koepalat normaalit).

Vaikka PET-TT vaikuttaa tutkimusten perusteella selvästi herkemmältä osoittamaan eturauhassyövän etäpesäkkeet kuin luustokartta- ja TT-tutkimukset, ei sen käyttö ole ongelmatonta. PET-kuvaukseen liittyy vääriä positiivisia löydöksiä (eli kaikki kuvauksessa näkyvät muutokset eivät ole eturauhassyöpää) sekä vääriä negatiivisia (PET-kuvauksen avulla ei todeta kaikkia etäpesäkkeitä). Toisaalta on myös epäselvää parantaako PET-kuvauksen käyttö kliinisessä työssä potilaiden elinaikaa tai vähentääkö se haittoja.

Lue lisää eturauhassyövän diagnostiikasta

Ajankohtaista