Luokittelu

Luokittelu

Eturauhassyövistä lähes kaikki, n. 98 %, ovat ns. adenokarsinoomia eli ne ovat peräisin eturauhasen rauhaskudoksen pintasolukosta (epiteelistä), joka tuottaa erilaisia siemennesteen yhdisteitä, mm. prostataspesifistä antigeeniä eli PSA:ta.

Eturauhasesta otettujen koepalojen perusteella patologi pystyy arvioimaan syövän pahanlaatuisuusastetta kasvaimen sytologisen (soluopillisen) ja/tai histologisen (kudosopillisen) erilaistumisasteen perusteella. Mitä huonommin kasvain on erilaistunut, sitä aggressiivisemmin se käyttäytyy. Tällä on merkitystä paitsi hoitoa suunniteltaessa myös taudin ennustetta arvioitaessa.

Histologisen luokituksen perusteella pyritään siis ennustamaan taudin käyttäytymistä, esimerkiksi arvioitaessa tarvitseeko potilas hoitoa lainkaan (matalan riskin kliinisesti hyväennusteinen ”näennäissyöpä”) tai tarvitseeko potilas useiden hoitojen yhdistelmiä, ns. neoadjuvantti ja adjuvanttihoitoja (erittäin aggresssiiviset syövät).

Käytännön kliinisen työn kannalta merkityksellisiä eturauhassyövän aggressiivisuuden arvioinnissa käytettäviä luokituksia ovat Gleason-luokitus sekä sekä uudempi Gleason Grade Group eli ISUP-luokitus.

Toinen syövän hoitoihin ja ennusteeseen vaikuttava seikka on syövän levinneisyys eli näkemys siitä on syöpä paikallinen vai jo levinnyt paikallisesti ja/tai etäpesäkkeiseksi. Tämän arvioimiseen käytetään yleisesti WHO:n levinneisyysluokitusta eli ns TNM-luokitusta. Levinneisyysluokituksen perusteella voidaan muun muassa arvioida, voidaanko kyseisen potilaan kohdalla harkita parantavaa hoitoa (jolloin kyseessä täytyy olla paikallinen tai enintään paikallisesti levinnyt syöpä).

Histologinen luokitus

WHO:n luokitus

WHO:n luokituksessa patologi arvioi syöpäsolujen erilaistumisasteen perusteella syövän pahanlaatuisuuden. Hyvin erilaistunut syöpä edustaa luokkaa 1 (Gradus 1, G1, Gr1), jolloin solu on luokituksessa lähimpänä normaalia solua, viitaten hyvään ennusteeseen.  Luokassa 3 (Gradus 3, G3, Gr 3) syöpä on huonosti erilaistunut, jolloin se eroaa jo huomattavasti normaalista solusta. Luokan 3 syöpä viittaa huonompaan ennusteeseen.

WHO:n luokitus sisältää siis sytologisten ominaisuuksien arviointia:

• Gradus 1: hyvin erilaistunut
• Gradus 2: kohtalaisesti erilaistunut
• Gradus 3: huonosti erilaistunut

WHO:n luokitus ei ole eturauhassyövälle spesifinen, vaan se on käytössä lähes kaikissa eri syöpätyypeissä. WHO:n luokituksen osuvuus eturauhassyövän käyttäytymisen ennustamisessa ei olekaan kovin hyvä eikä sitä enää käytetä, vaan sen tilalle eturauhassyövälle on kehitetty oma ns. Gleason-luokitus.

Gleason-luokitus

Gleasonin luokituksessa otetaan huomioon eturauhassyövän tyyppipiirteet eli heterogeenisyys ja multifokaalisuus. Eturauhassyövässä, toisin kuin esimerkiksi munuaissyövässä, on tyypillistä, että syöpä saattaa kasvaa useassa erillisessä paikassa (multifokaalisuus) ja kyseiset syöpäalueet saattavat olla histologisesti (ja geneettisesti) hyvinkin erilaisia (heterogeenisyys).

Tässä luokituksessa patologi ei tee arviota syövän pahanlaatuisuudesta pelkästään solujen erilaistumisasteen perusteella, vaan luokittelussa huomioidaan myös solujen kasvu toistensa suhteen eli kudosopillisia (histologisia) kriteereitä.

Syöpäfokukselle annetaan ns. Gleasoninpisteytys asteikolla 1-5 (1 – hyvin erilaistunut, 5 – huonosti erilaistunut). Eturauhasen koepaloja arvioitaessa patologi laskee yhteen näytteen yleisimmän ja pahimman luokituksen mukaiset pisteet (esim. Gleason 3 + Gleason 4 = 7) ja saatu summa edustaa Gleasonin summaa (Gleason summa eli Gleason score), joka on eturauhassyövän paras ennustetekijä tällä hetkellä. Koepaloja arvioitaessa lasketaan siis yhteen yleisimmän ja pahimman luokituksen mukaiset, mutta arvioitaessa leikkauksessa poistettua eturauhasta patologi laskee yhteen yleisimmän ja toiseksi yleisimmän luokituksen mukaiset pisteet.

Gleasonluokitus

  • Sisältää rauhasrakenteiden histologisen eli kasvutavan mukaisen aggressiivisuuden arvioinnin
  • Kasvutapa luokitellaan asteikolla 1 – 5 (Gleason grade), grade 1: hyvin erilaistunut, grade 5: huonosti erilaistunut.
  • Koepalat: yleisin ja aggressiivisin kasvutapa lasketaan yhteen.
  • Leikkauksessa poistettu eturauhanen: kaksi yleisintä kasvutapaa lasketaan yhteen.Gleason-luokitus

Toisin sanoen, matalan Gleason-luokituksen syövässä rauhaskudos eroaa vain vähän normaalista rauhaskudoksesta silmämääräisesti arvioituna. Korkean Gleasonin luokituksen syövässä rauhaskudoksessa ei ole enää erotettavissa lainkaan normaaleja rauhasrakenteita.

Gleasonin luokituksen ongelma on suuri patologikohtainen vaihtelu luokituksen tulkitsemisessa.

Grade Group eli ISUP-luokitus

Urologien ja uropatologien keskuudessa nykyisin yleinen käsitys on, ettei Gleason-pisteytystä 2-4 pitäisi enää käyttää ja myös Gleason-pisteytys 5 on hyvin harvinainen. Toisaalta on todettu, että Gleason-pisteytykset 3+4 ja 4+3 eroavat merkittävästi ennustearvoltaan eturauhassyövän suhteen.

Tämän vuoksi jo vuonna 2005 ISUP (International Society of Urological Pathology) piti konsensuskokouksen, jossa hyväksyttiin uusi modifikaatio Gleason-pisteytyksestä, jonka nyt myös WHO on hyväksynyt eturauhassyövän histopatologiseen luokitukseen.

Tässä ns. ISUP tai GG (Grade Grouping) – luokituksessa Gleason-pisteytykset on yhdistetty seuraavasti:

  • Gleason ≤ 6 = GG1
  • Gleason 3+4 = GG2
  • Gleason 4+3 = GG3
  • Gleason 8 (4+4, 3+5, 5+3) = GG4
  • Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) = GG5.

Ennusteellisesti GG1-syövät ovat pienen riskin hyväennusteisia (kliinisesti merkityksettömiä näennäissyöpiä), GG2-3-syövät keskikorkean riskin ja GG4-5-syövät korkean riskin syöpiä.

Suositusten mukaisesti GG-luokitus pitäisi ottaa rutiinikäyttöön.

Erickson Andrew ym. New prostate cancer grade grouping system predicts survival after radical prostatectomy. Hum Pathol. 2018 May; 75:159-166.
Linkki: https://doi.org/10.1016/j.humpath.2018.01.027

Muuta

Jos patologi ilmoittaa koepaloista löytyvän ns. multifokaalinen PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia) tai ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation) suositellaan uusien koepalojen ottamista, koska näitä muutoksia pidetään merkittävinä eturauhassyövän riskitekijöinä.

Levinneisyysluokitus

Kliinisessä työssä on käytössä WHO:n levinneisyysluokitus eli ns. TNM-järjestelmä. TNM tulee sanoista Tumor (kasvain), Node (imusolmuke) ja Metastasis (etäpesäke). T-luokka kuvaa eturauhassyövän paikallista levinneisyyttä, N-luokka imusolmukelevinneisyyttä ja M-luokka levinneisyyttä etäpesäkkeiden suhteen.

Eturauhassyövän TNM-luokitus määritellään seuraavasti:

Primaarituumori eli T-luokka:

  • TX: Tuumoria ei voida määrittää
  • T0: Ei viitettä primaarituumorista
  • T1: Tuumori ei ole palpoitavissa eikä kuvannettavissa
    • T1a: Tuumori on histologinen sattumalöydös, < 5 % poistetusta kudoksesta tuumoria
    • T1b: Tuumori on histologinen sattumalöydös, > 5 % poistetusta kudoksesta tuumoria
    • T1c: Tuumori on todettu (esimerkiksi kohonneen PSA-arvon vuoksi) tehdyssä neulabiopsiassa
  • T2: Tuumori on rajoittunut eturauhaseen
    • T2a: Tuumori on rajoittunut yhteen lohkoon
    • T2b: Tuumori on rajoittunut molempiin lohkoihin
  • T3: Tuumori tunkeutuu eturauhaskapselin läpi
    • T3a: Toispuolinen tai molemminpuolinen kapselin läpikasvu
    • T3b: Tuumori tunkeutuu rakkularauhaseen (-iin)
  • T4: Tuumori kasvaa lähielimiin (rakon kaula, sulkijalihas, peräsuoli, lantiopohjan lihakset, lantion seinä)

Imusolmukkeet eli N-luokka:

  • NX: Alueellisia imusolmukkeita ei voida määrittää
  • N0: Ei alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä
  • N1: Alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä

Etäpesäkkeet eli M-luokka:

  • MX: Etäpesäkkeitä ei voida määrittää
  • M0: Ei etäpesäkkeitä
  • M1: Etäpesäkkeitä
    • M1a: Etäpesäkkeitä myös muissa kuin alueellissa imusolmukkeissa
    • M1b: Etäpesäkkeitä luissa
    • M1c: Etäpesäkkeitä muissa elimissä

Paikallisen levinneisyyden määritys perustui alun perin pääasiassa kliiniseen tutkimukseen eli eturauhasen tunnusteluun (tuseeraus). Kuitenkin eturauhasen ultraäänitutkimus ja MRI (magneettitutkimus) ovat parantaneet paikallisen levinneisyyden eli T-luokan arviointia.

Imusolmukelevinneisyyden eli N-luokituksen määritys perustuu joko kliiniseen kuvaan, radiologisiin tutkimuksiin (TT, MRI tai PET) tai leikkauksessa otettuihin imusolmukenäytteisiin.

Etäpesäkkeiden määritys eli M-luokitus perustuu kliiniseen kuvaan, radiologisiin tutkimuksiin (tavalliset röntgenkuvat, TT, MRI) tai isotooppikuvauksiin (luustokartta tai PET).

Jos potilaan syöpä ei histologisesti ole erityisen äkäinen solukuvaltaan ja PSA on diagnoosihetkellä alle 20 ng/ml, on erittäin epätodennäköistä, että missään kuvantamistutkimuksissa pystyttäisiin osoittamaan etäpesäkkeitä, eikä rutiininomaisista levinneisyystutkimuksista ole potilaalle hyötyä.

Suurin osa nykyään todettavista uusista syövistä on PSA:n perusteella löydettyjä eikä syöpää voida osoittaa kliinisessä tutkimuksessa tai kuvantamistutkimuksissa eli ne ovat luokkaa T1c N0 ja M0.

Luokituksen yhteydessä käytetään usein lisämäärettä kertomaan sen, millä perusteella TNM-luokitus on tehty. Esimerkiksi cT2a tarkoittaa kliiniseen tutkimukseen perustuvaa arviota, rT2a radiologiseen tutkimukseen perustuvaa arviota ja pT2a patologin tekemään arvioon leikkauksessa poistetusta kudoksesta. Patologin arvio on luonnollisesti näistä tarkin, mutta edellyttää leikkausta tai koepalan N- ja M-statuksen kohdalla koepalojen ottoa epäillystä imusolmukkeesta tai etäpesäkkeestä.

Lue lisää eturauhassyövän diagnostiikasta

Ajankohtaista