Seulonta

Seulonta

Eturauhassyöpä täyttää suurelta osin ne yleisesti hyväksytyt ehdot, joita vaaditaan seulottavalta sairaudelta. Paitsi että se on miesten yleisin syöpä, se on tällä hetkellä myös yleisin miesten syöpäkuoleman aiheuttaja Suomessa.

Eturauhassyövälle on olemassa myös seulontamenetelmä sen varhaiseksi toteamiseksi ja eturauhassyövälle on parantavia hoitomuotoja. Miksi eturauhassyöpää ei siis seulota, kuten vaikkapa rintasyöpää tai kohdunkaulan syöpää?

Seulontamenetelminä eturauhassyövässä voidaan tyypillisesti käyttää transrektaalista eturauhasen tunnustelua (tuseeraus), eturauhasen ultraäänitutkimusta sekä seerumin PSA-pitoisuuden määritystä. Viimeksi mainittu erilaisine muunnelmineen (kokonais-PSA, vapaa PSA, vapaa/kokonais-PSA-suhde, PSA-tiheys jne.) on tällä hetkellä eniten käytetty primaarinen seulontamenetelmä.

Eri puolilla maailmaa on tehty useita kansallisia ja kansainvälisiä seulontatutkimuksia, joista kolmessa satunnaistettiin kymmeniä tuhansia miehiä PSA-pohjaiseen seulontaan tai kontrolliryhmään. Suomesta Helsinki ja Tampere ympäristökuntineen osallistuivat näistä tutkimuksista laadukkaimpaan eli yhteiseurooppalaiseen tutkimukseen (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC), joka käynnistettiin vuonna 1996.

Eturauhassyöpä voidaan todeta seulonnalla varhain ennen metastasointia. ERSPC tutkimuksen tuloksien perusteella väestöpohjainen PSA-seulonta vähentää eturauhassyöpäkuolleisuutta n. 20%:lla, mutta sen absoluuttinen vaikutus on pieni. 13-vuoden seurannan aikana 781 seulontaan kutsuttua miestä kohden estetään yksi kuolema. Vaikka vaikutus on pieni, on se samaa suuruusluokkaa kuin rintasyöpäseulonnassa.

Suurin PSA-seulontaan liittyvä ongelma on kuitenkin sen aiheuttama haitta, sillä seulontaan liittyy huomattava ylidiagnostiikan vaara. Tämä johtuu siitä, että PSA:n avulla todetaan paljon pieniä ja kliinisesti merkityksettömiä syöpiä, jotka löytämättöminäkään eivät olisi miehelle mitään haittaa hänen elinaikanaan aiheuttaneet. Tämä ylidiagnostiikka johtaa helposti myös ylihoitoon. Riski ylihoitoon on suuri terveydenhuoltojärjestelmässä, jossa hoitava yksikkö saa korvauksen hoitosuoritteista (ns. ”service for fee”) eli vakuutuspohjainen yksityinen terveydenhuolto (esimerkkinä USA). Toisaalta, mitään täysin haitattomia eturauhassyövän hoitoja ei ole olemassa eli ylihoito johtaa turhiin hoitojen aiheuttamiin haittoihin.

PSA-pohjaisen eturauhassyövän seulonnan hyötyjä (eli kuolleisuuden alenemaa) voidaan parantaa laskemalla PSA:n raja-arvoa tai seulomalla miehiä useammin, mutta valitettavasti tämän on osoitettu johtavan haittojen kasvuun samassa suhteessa.

Johtopäätös siis on, että PSA-tutkimukseen perustuva rutiinimainen väestön eturauhassyöpäseulonta ei ole näin ollen toistaiseksi oikeutettua sen aiheuttamien haittojen takia. Sen sijaan vähäisistäkin virtsaamisoireista kärsiville yli 50-vuotiaille miehille PSA-määritys ja muut asianmukaiset tutkimukset on tehtävä mahdollisen eturauhassyövän poissulkemiseksi.

Miehillä, joiden lähisuvussa on ollut kaksi tai useampia eturauhassyöpätauksia tai lähisukulaisen eturauhassyöpä on todettu keskimääräistä nuorempana (alle 55-vuotiaana), PSA:n määritys ja seuranta 1–4 vuoden välein ovat suositeltavia. Toisaalta hyvin matala PSA-arvo jo hyvin nuorella iällä (40-50 -vuotiaana) ennustaa pientä kliinisesti merkittävän eturauhassyövä riskiä tulevina vuosikymmeninä.

Eturauhasen magneettikuvauksen eli MRI-kuvauksen on osoitettu merkittävästi parantavan eturauhassyövän diagnostiikkaa. MRI kuvauksen avulla kliinisesti merkittävät, eli hoitoa vaativat, eturauhassyövät todetaan aiempaa paremmin. Toisaalta MRI:n hyvä puoli on, että se ei niin helposti näytä kliinisesti merkityksettömiä eli turhia ”näennäissyöpiä” eli MRI vähentää eturauhassyövässä ylidiagnostiikkaa.

MRI-avusteista eturauhassyövän diagnostiikkaa ei ole kuitenkaan tutkittu eturauhasyövän seulonnassa. Vaikka MRI:n on todettu satunnaistetuissa tutkimuksissa parantavan eturauhassyövän diagnostiikkaa potilailla, jotka on lähetetty jatkotutkimuksiin eturauhassyöpäepäilyn takia, emme tiedä, toimiiko MRI-seulontatutkimuksena. Tämä johtuu siitä, että näillä kahdella ryhmällä riski kliinisesti merkittävään eturauhassyöpään on erilainen. Emme voi siis automaattisesti olettaa, että MRI-pohjainen eturauhassyövän seulonta vähentää kuolleisuutta eturauhassyöpään, vähentää ylidiagnostiikkaa ja on kustannustehokasta (QALY).

Ainoa keino saada tähän selvyys on tehdä laaja satunnaistettu tutkimus, jossa väestöstä tutkimukseen osallistuvat miehet satunnaistetaan eli arvotaan joko seulontaryhmään tai kontrolliryhmään. Seulontaryhmässä miehet kutsutaan diagnostisiin tutkimuksiin, joissa käytetään MRI-kuvausta. Kontrolliryhmän miehiä ei seulota. Vuosien – vuosikymmenien seurannan jälkeen voidaan arvioida, onko kuolleisuus eturauhassyöpään vähentynyt MRI-pohjaisessa seulontaryhmässä niin paljon, että hyötyjen katsotaan ylittävän haitat (edelleen mahdollinen ylidiagnostiikka, kustannukset).

Tällainen tutkimus on Suomessa nyt käynnistetty.

MRI diagnostiikkaan perustuvan seulonnan hyötyjen ja haittojen selvittämiseksi Suomessa on 2018 käynnistynyt iso väestöpohjainen satunnaistettu ProScreen-tutkimus. Siinä ensivaiheen tutkimuksena on perinteinen PSA-testi (jonka siis on jo osoitettu seulontatutkimuksena vähentävän eturauhassyöpäkuolleisuutta). Jos PSA ylittää tietyn tutkimuksessa asetetun raja-arvo (3.0 ug/l), tehdään toisen vaiheen tutkimuksena ns. 4K-testi eli neljän kallikreiinin paneelitutkimus. Jos tämäkin testi on positiivinen (>7.5% riski kliinisesti merkittävälle eturauhassyövälle), tehdään potilaalle eturauhasen magneettitutkimus (MRI). Niiltä miehiltä, joilla MRI:ssä on PIRADS-score 3-5 löydöksiä eli eturauhassyövän suhteen epäilyttäviä kohteita, otetaan eturauhasesta kohdennetut koepalat.

Tässä tutkimuksessa MRI-kuvauksella pyritään nimenomaan vähentämään seulonnan haittoja eli ylidiagnostiikkaa. Jos MRI on normaali (PIRADS-score 0-2), mutta PSA on huomattavan korkea suhteessa eturauhasen kokoon (eli PSA-tiheys, PSA-D, on yli 0.15), otetaan eturauhasesta perinteiset ultraääniohjatut koepalat. Näin tehdään siksi, että MRI-tutkimuskaan ei varmuudella löydä kaikkia kliinisesti merkittäviä syöpiä ja tuoreen useita tutkimuksia yhdistävän ns. metatutkimuksen tulokset puoltavat tätä käytäntöä.

Tutkimukseen osallistuu 67 000 iältään 50-63-vuotiasta miestä Helsingistä ja Tampereelta. Neljäsosa miehistä kutsutaan seulontatesteihin ja kolme neljäsosaa muodostaa kontrolliryhmän, joille ei siis tehdä mitään seulontatutkimuksia. Ensimmäisen seulontakierroksen tulokset kliinisesti merkittävien – ja merkityksettömien syöpien suhteesta tulevat jo kertomaan paljon tämän seulontamenetelmän hyödyistä (tulokset arviolta 2021). Lopullisia tuloksia MRI-pohjaisen seulonnan vaikutuksesta eturauhasyöpäkuolleisuuteen joudutaan odottamaan 15-20 vuotta johtuen eturauhassyövän keskimäärin hyvästä ennusteesta.

Lue lisää ProScreen-tutkimuksesta: https://doi.org/10.1007/s10654-017-0292-5

Lue lisää eturauhassyövän diagnostiikasta: