Väitös eturauhasen koepalan ottoon liittyvistä komplikaatioista aktiiviseurannassa

VÄITÖSTUTKIMUSREFERAATTI

Lääketieteen lisensiaatti Inari Kalalahti väitteli Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa eturauhasen koepalan ottoon liittyvistä tulehduksellisista komplikaatioista aktiivisen seurannan yhteydessä.

Eturauhassyöpä diagnosoidaan vielä nykyisin useimmiten peräsuolen kautta ultraääniohjauksessa otetuista koepaloista.

Toimenpiteeseen saattaa liittyä komplikaatiota kuten tulehdus, verenvuodot ja kipu. Tulehduksen vaikeusaste voi vaihdella lievästä ja vaarattomasta virtsatietulehduksesta jopa henkeä uhkaavaan verenmyrkytykseen eli sepsikseen.

Tunnettuja riskitekijöitä̈ koepalan jälkeiselle infektiolle ovat suoliston fluorokinoloniantibiooteille resistentit bakteerit, matkailu korkean antibioottiresistenssin alueelle ja äskettäinen antibioottien käyttö.

Infektiokomplikaatiot ovat huolestuttavasti lisääntymässä koko maailmassa ja syynä tähän pidetään bakteerien kasvavaa antibioottiresistenssiä fluorokinoloneille.

Koepalojen ottoon liittyvät lievemmät komplikaatiot yleisiä

Kalalahden koepalakomplikaatioihin keskittyvä väitöskirja koostuu neljästä osatyöstä.

Ensimmäisessä osatyössä tutkittiin aktiiviseurannassa olevia potilaita, joilta otetaan toistuvia koepaloja, jotta mahdollinen syövän eteneminen voidaan todeta ajoissa.

Tutkimuksessa todettiin, että komplikaatiot olivat varsin yleisiä: joka viides mies sai komplikaation koepalan oton yhteydessä. Komplikaation saaneet potilaat eivät osallistuneet yhtä suurella todennäköisyydellä seurantakoepalojen ottoon.

Johtopäätös oli, että tarpeettomia koepaloja ei tule ottaa, jotta vältytään komplikaatioriskeiltä ja jotta seuranta toteutuisi suositetulla tavalla.

Toisessa osatyössä tutkittiin suoliston E. coli-bakteerikantoja ja niiden antibioottiresistenssiä ja suhdetta tulehduskomplikaatioihin.

Johtopäätös oli, että E. coli-bakteerikannat, joilla oli lievästi alentunut antibioottiherkkyys, pystyvät aiheuttamaan koepalan ottoon liittyvän infektion oikeanlaisesta antibioottiprofylaksiasta huolimatta.

Kolmannessa osatyössä verrattiin kahta erilaista aktiiviseurantaprotokollaa:
1. The European Randomized study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) –kohorttia
2. The Prostate cancer Research International: Active Surveillance (PRIAS) –kohorttia

ERSPC-kohortin potilaat (241 miestä) olivat eurooppalaiseen seulontatutkimukseen osallistuneita miehiä Helsingin seudulta. Heillä oli todettu pienen riskin eturauhassyöpä, jonka aktiivinen seuranta toteutettiin ei-varsinaisen protokollan, vaan hoitavan urologin suunnitelman mukaisesti.

PSA-testi otettiin heiltä keskimäärin kuuden kuukauden välein, eturauhasen tunnustelua ei tehty säännöllisesti ja koepalojen otto harvoin. Eli seuranta oli hyvin ”löysä”. Mediaaniseuranta-aika oli 9,5 vuotta.

PRIAS-kohortin potilailla (277 suomalaista miestä) aktiivinen seuranta toteutettiin ennalta suunnitellun, tiukan protokollan mukaisesti.

Mediaaniseuranta-aika oli viisi vuotta.

Tilastollisessa käsittelyssä kohorttien välillä ei todettu eroa kokonais- eikä eturauhassyöpäspesifisessä kuolleisuudessa. Eroa ei todettu myöskään etäpesäkevapaassa ja aktiivihoitovapaassa elossaoloajassa.

Toki ERSPC- kohortissa mainittuja tapahtumia oli lukumääräisesti selvästi enemmän merkittävästi pidemmästä seuranta-ajasta johtuen.

Johtopäätös oli, että PRIAS-protokollan mukaista seurantaa voitaisiin ”löysentää” ottamalla PSA -kokeita ja tekemällä koepalanottoja harvemmin, etenkin aktiivisen seurannan alkuvaiheessa.

Näin voitaisiin myös vähentää biopsiaan liittyviä komplikaatioita.

Neljännessä osatyössä verrattiin takautuvasti perinteiseen, systemaattiseen prostatabiopsiaan (SB) ja magneettiohjattuun biopsiaan (MRI-TB) liittyviä tulehduksia. Potilaskohortit koostuivat HUS:n urologian klinikan potilaista, joille oli tehty joko perinteinen koepalan otto (2875 miestä) tai magneettikuvausohjattu ns. fuusiobiopsia (2413 miestä) 1.1.2015 – 5.9.2019 välisenä aikana.

SB-ryhmässä otettiin keskimäärin 12 koepalaa, MRI-TB-ryhmässä 3,7 koepalaa miestä kohden. Komplikaatioita verrattiin 30 päivän ajalta toimenpiteen jälkeen.

Ennalta ehkäisevänä antibioottihoitona käytettiin yleensä siprofloksasiinia 750 mg tunti ennen koepalan ottoa.

Ensisijainen päätetapahtuma oli positiivinen virtsan bakteeriviljely, toissijaisia olivat veren positiivinen bakteeriviljely, virtsakokeen kohonnut valkosolujen määrä ≥ 100 E6/L viitaten mahdolliseen virtsatulehdukseen, ja kohonnut CRP-arvo ≥ 100 mg/L viitaten mahdolliseen tulehdukseen.

Virtsatieinfektiot olivat yleisempiä SB-ryhmässä, 2,7 % vs. 1,7 % (p=0,022).

Vakavissa infektioissa eli verenmyrkytyksissä ei todettu eroa ryhmien välillä (p=0,848).

Eron puuttuminen vakavissa infektioissa liittyy todennäköisesti riittämättömään tilastolliseen voimaan tämän päätetapahtuman osalta.

Muita toissijaisia päätetapahtumia eli virtsan valkosolujen määrä ja CRP-arvon nousu todettiin useammin SB-ryhmässä, vastaavat p-arvot olivat 0,006 ja 0,015. Virtsatieinfektioiden riski lisääntyi, kun otettujen koepalalieriö iden määrä kasvoi.

Väitöskirjan tutkimustulosten mukaan eturauhaskoepalan ottoon liittyvät lievemmät tulehduskomplikaatiot (virtsatietulehdukset) ovat varsin tavallisia, mutta vaikeat eli verenmyrkytykset harvinaisia.

Koepalojen ottoa aktiivisen seurannan yhteydessä pitäisi vähentää vain välttämättömiin. Magneettiohjattu koepalanotto näyttää vähentävän tulehdusriskiä.

Transperineaalinen koepalojen otto yleistymässä

Tutkimustulosten luotettavuutta vähentää niiden osittain takautuva luonne.

Välilihan kautta paikallispuudutuksessa tehtävä (transperineaalinen) biopsiointi näyttää viimeaikaisten tutkimusten mukaan myös vähentävän selvästi tulehdusriskiä johtuen ilmeisesti siitä, ettei koepalaneulaa pistetä peräsuolen limakalvon läpi, mikä vähentää bakteerikontaminaatiota.

Menetelmän käyttö näyttää olevan lisääntymässä urologisissa keskuksissa eri puolilla maailmaa.

4.11.2022

Sakari Rannikko

Kirjoittaja on urologi ja urologian emeritusprofessori 

Lisää ajankohtaisia

Darolutamidi pidensi molemmissa ryhmissä merkittävästi etäpesäkevapaata elinaikaa lumelääkkeeseen verrattuna.

Keräyksellä tuetaan nykyään rintasyövän ja gynekologisten syöpien lisäksi syöpätutkimusta yleisemmin.

Seulontaan liittyy kuitenkin vielä avoimia kysymyksiä riskien tasapainottamisen osalta.