Kirurgisten hoitojen historiaa

Satakymmenen vuotta radikaalista eturauhassyöpäkirurgiaa – Historiallinen katsaus

Huhtikuun 7. päivänä 2014 tuli kuluneeksi 110 vuotta ensimmäisestä radikaalisesta perineaalisesta prostatektomiasta. Leikkauksen suoritti Hugh Hampton Young esimiehensä William S. Halstedtin avustamana Johns Hopkinsin sairaalassa Baltimoressa Yhdysvalloissa. Potilas oli 70-vuotias saarnamies. Kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta potilas kuoli sepsikseen vesikouretraalisen anastomoosin silkkiompeleisiin syntyneiden rakkokivien takia tehdyn kystoskopian jälkeen. Myöhemmin Young käytti sulavaa catgutlankaa anastomoosin tekoon. Vuonna 1905 Young raportoi neljä ensimmäistä tapausta ja kuvasi kehittämänsä leikkaustekniikan, joka säilyi ”kultaisena standardina” vuosikymmenien ajan (1). Häntä voidaan eittämättä pitää eräänä merkittävimmistä pioneereista eturauhassyövän radikaalisen hoidon kehittämisessä. Häntä kutsutaan myös ”amerikkalaisen urologian isäksi”.

1800-luvun loppupuolella tehdyt leikkaukset olivat palliatiivisia, osittaisia eturauhasen poistotoimenpiteitä alavirtsatieobstruktion laukaisemiseksi joko eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun tai syövän takia. Tiettävästi ensimmäisen suunnitellun perineaalisen enukleaation teki englantilainen George Guthrie jo vuonna 1834 (2). Eräs kirurgian suurista nimistä Theodor Billroth suoritti ensimmäisen perineaalisen osittaisen eturauhasen poistoleikkauksen syövän takia vuonna 1867 toimiessaan kirurgian professorina Wienin yliopistollisessa sairaalassa (3). Potilas oli vain 30-vuotias (!) ja kasvain oli ankan munan kokoinen. Potilas kuoli uusiutuneeseen syöpään 14 kuukauden kuluttua.

Vuonna 1876 Bernhard Rudolf Conrad von Langenbeck teki myös perineaalisesti osittaisen eturauhasen poiston syövän takia Chariten sairaalassa Berliinissä. Hänen innoittamanaan Heinrich Wilhelm Franz Leisrink teki vuonna 1882 Hampurissa samantyyppisen leikkauksen. Hän ei poistanut siemenrakkuloita, mutta joutui poistamaan osan rektumin etuseinää karsinoomainfiltraation vuoksi. Potilas kuoli kahden viikon kuluttua leikkauksesta “exhaustioon” (4).

Kuitenkin ensimmäisenä totaalisen perineaalisen prostatektomian tekijänä mainitaan Billrothin assistenttina toiminut kirurgian professori Vinzenz von Czerny, joka teki toimenpiteen vuonna 1889 Heidelbergissä (5). Hänen potilaansa oli 47-vuotias. Potilas kuoli 9 kuukauden kuluttua.

Vuonna 1898 amerikkalainen Eugene Fuller teki eturauhassyövän takia suprapubisen, transvesikaalisen totaalisen prostatektomian ja resekoi osan rakon seinää (6). Mutta hänkään ei poistanut rakkularauhasia, mitä pidetään nykyään välttämättömänä radikaliteetin saavuttamiseksi.

Hollantilainen van Stockum kuvasi vuonna 1908 ensimmäisenä retropubisen prostatektomian prostatahyperplasian hoidossa(7). Kuitenkin vasta 1940-luvulla menetelmä saavutti Terence Millinin kehittämänä suuren suosion (8).

Transuretraalisen elektroresektion kehittymisen myötä 1920-luvulla ja 1930-luvun alkupuolella palliatiivinen, eturauhassyövän aiheuttaman alavirtsatieobstruktion hoito mullistui täysin.

NCSP (Nordic Classification of Surgical Procedures) sisältää retropubisen (KEC00), perkutaanisen endoskooppisen (KEC01), perineaalisen (KEC10) ja transsakraalisen (KEC20) radikaalisen prostatektomian tyypit (9).

Eturauhasen sijainti ahtaassa paikassa pikkulantion pohjalla ja monien muiden elinten ja toiminnallisesti tärkeiden rakenteiden välittömässä läheisyydessä (virtsarakko, virtsanjohtimien alaosa, peräsuoli, lantionpohjan sulkijalihakset, erektion kannalta tärkeät verisuonihermokimput) asettaa omat haasteensa leikkaustekniikalle. Lisäksi lantion alueen imusolmukkeiden poistaminen tuo omat vaatimuksensa leikkausreitille.

Koska eturauhassyövän kirurgisen hoidon pioneerivuosista pitkälle 1900-luvun loppupuolelle saakka diagnosointihetkellä valtaosa syövistä oli jo ainakin paikallisesti levinneitä, radikaalisen leikkaushoidon mahdollisuudet olivat rajalliset, toimenpiteitä tehtiin vähän ja tulokset olivat huonoja sekä leikkauskuolleisuuden että syövän paranemisen suhteen.

Perineaalinen radikaaliprostatektomia

Perineaalista leikkaustietä käytettiin alussa prostatahyperplasian hoidossa. Youngin kerrotaan oppineen perineaalisen prostatektomian tekniikan vatsaontelon ampumahaavojen kirurgisesta hoidosta kuuluisaksi tulleelta George Emory Goodfellowoulta, joka teki ensimmäisen perineaalisen prostatektomiansa vuonna 1891 St Maryn sairaalassa Tusconissa (10). Itse Young teki vuonna 1903 perineaalisen enukleaatiotoimenpiteen, jonka innoittamana hän vuotta myöhemmin teki radikaalisen eturauhasen syövänpoistoleikkauksen.

Tutkittuaan syövän sijaintia itse eturauhasessa, radikaalisuuden takaamiseksi, Young kehitti leikkaustekniikan, jossa välilihaan anuksen ja skrotumin välille tehdyn kaariviillon kautta poistettiin yhtenä blokkina koko eturauhanen kapseleineen, rakkularauhaset, siemenjohtimien ampullaosat, osa Denonvilliersin faskiaa ja rakon kaulaosa.

Vähäisiä modifikaatioita leikkaustekniikkaan tehtiin vuosien varrella. Edward Belt kuvasi tekniikan, jolla tietyissä tapauksissa voitiin jättää pieni pala distaalista prostatakapselia poistamatta. Ajatuksena oli parantaa anastomoosin tekoa ja kontinenssia (11). Tämä leikkaustapa ei luonnollisestikaan täytä radikaliteetin vaatimuksia.  Samuel Vest kuvasi ns. veto-ompeleet rakon pohjasta perineumiin pienentämään anastomoosiin kohdistuvaa jännitystä (12). Weldon ja Tavel kuvasivat vuonna 1988 hermot-säästävän perineaalisen prostatektomian tekniikan (13).

Transsakraalinen radikaaliprostatektomia

Sveitsiläinen Theodor Kocher ja saksalainen Paul Kraske kuvasivat jo 1800-luvun lopulla transsakraalisen leikkauksen rektumtuumoreiden poistossa (14). Transsakraalinen prostatektomia on muunnelma transperineaalisesta toimenpiteestä. Ranskalaisen J. Boeckel esitti ensimmäisenä vuonna 1908 transsakraalinen prostatektomian ja se on jossain määrin pysynyt käytössä aina viime vuosiin saakka (15). Leikkauksessa anuksen viereinen kaareva ihoviilto jatkuu keskiviivassa ristiluun päälle, alaosa ristiluusta ja häntäluu poistetaan, peräsuoli vyörytetään sivulle ja näin päästään suoraan rakkularauhasten seutuun, mitä pidetään tämän toimenpiteen suurimpana etuna, erikoisesti lihavilla potilailla. Kuten perineaalisessa toimenpiteessä, tässäkään ei ole mahdollisuutta samanaikaiseen lantion imusolmukkeiden poistoon.

Retropubinen radikaaliprostatektomia

Perineaaliseen radikaaliseen prostatektomiaan liittyvien suurten komplikaatioriskien (virtsainkontinenssi, uretrorektaalinen fisteli, haavainfektio) ja leikkausteknisten vaikeuksien myötä seuraava suuri edistysaskel eturauhassyövän radikaalisen kirurgian kehittymisessä oli englantilaisen, All Saints Hospitalissa Lontoossa työskennelleen Terence Millinin kehittämä retropubinen leikkaustekniikka, aluksi enukleaatiotoimenpiteenä prostatahyperplasian hoidossa vuonna 1945 (8) ja pari vuotta myöhemmin radikaalileikkauksena eturauhassyövässä (16). Millinin mukaan etuina tässä tekniikassa oli mahdollisuus resekoida rakon kaulaosaa ja pohjaa riittävästi radikaalisuuden varmistamiseksi ja mahdollisuus lantion alueen imusolmukkeiden poistoon samalla kertaa samasta avauksesta. Kuitenkin erektion kannalta tärkeiden hermokimppujen katkaiseminen tässäkin leikkausmenetelmässä edelleen aiheutti kaikille leikatuille impotenssin. 

Retropubinen hermot säästävä radikaaliprostatektomia

Seuraavat ratkaisevan suuret edistysaskeleet leikkaustekniikan kehityksessä tapahtuivat 1970- ja 1980-lukujen vaihteessa, jälleen Johns Hopkinsin sairaalassa, Patrick Walshin ja hänen työtovereidensa ansiosta. Millinin leikkaukseen liittyvän suuren verenvuodon riski innoitti heidät perusteellisiin anatomisiin tutkimuksiin koskien eturauhasen etupinnalla olevaa laajaa dorsaalista venakompleksia (Santorinin plexus). He kuvasivat menetelmän Santorinin plexuksen ligeeraamiseksi (17).

Seuraavassa vaiheessa Walsh työtovereineen selvitti yksityiskohtaisesti corpus cavernosumeihin menevien autonomisten hermosäikeiden ja verisuonten sijainnin molemmin puolin eturauhasesta dorsolateraalisesti, eturauhaskapselin ja Denonvilliersin faskian välissä (18). Prostatan apeksin ja faskioiden tarkka identifiointi leikkauksen aikana mahdollistaa verisuonihermokimppujen säilymisen ilman vauriota ja näin edesauttaa paitsi potenssin myös virtsakontinenssin säilymistä riskeeraamatta leikkauksen radikaliteettia.

Patrick Walsh suoritti ensimmäisen hermot säästävän retropubinen radikaalinen prostatektomian Johns Hopkinsin sairaalassa huhtikuun 26. päivänä vuonna 1982 53-vuotiaalle psykologian professorille. Leikkaus onnistui hyvin ja vuoden kuluttua leikkauksesta potilaan erektio toimi moitteettomasti.

Walshin työtovereineen kehittämä tekniikka loi perustan nykyiselle, yleisesti hyväksytylle retropubiselle hermot säästävälle eturauhassyövän radikaalileikkaukselle, joka edesauttaa potenssin ja myös virtsakontinenssin säilyttämistä leikkauksen radikaliteetista tinkimättä.

Aikaisemmin käytäntö oli, kuten Walsh itse totesi: “Impotence was considered an unavoidable hazard, the price of curing cancer.”

Kesäkuussa 1984 Patrick Walsh kävi Tukholmassa Karoliinisessa sairaalassa demonstroimassa kaksi hermot säästävää leikkausta. Tilaisuuteen osallistui urologeja kaikista Pohjoismaista, myös Suomesta. Tämän jälkeen Pohjoismaissa omaksuttiin varsin nopeasti Walshin kehittämä leikkaustekniikka, mikä osaltaan vaikutti siihen, että radikaalileikkausten määrä esimerkiksi Suomessa kasvoi vuoden 1987 runsaasta 90 toimenpiteestä yli 1000 toimenpiteeseen vuoteen 2009 mennessä. Toisaalta radikaalileikkauksia innostuttiin tekemään leikkausvolyymiltään pienissäkin sairaaloissa. Vuonna 1987 tehtiin keskimäärin neljä radikaalitoimenpidettä sairaalaa kohti, kun lukumäärä oli vuoteen 2004 mennessä noussut jo 32:en.

Tähän kehitykseen vaikutti luonnollisesti myös tärkeältä osaltaan PSA:n kehittämisen myötä samanaikaisesti 1980-luvulla eturauhassyövän diagnostiikan parantuminen. Suurempi osa eturauhassyövistä voitiin diagnosoida alkuvaiheessa, kun syöpä oli vielä eturauhasen sisäinen ja mahdollisti radikaalisen hoidon. Tarve ja innostus radikaalihoitoihin ja nimenomaan myös radikaalileikkaukseen lisääntyi voimakkaasti niin Euroopassa kuin Yhdysvalloissakin. Negatiivisena seurauksena tästä on ollut ns. ylihoito eli pienten, kliinisesti merkityksettömien eturauhassyöpien leikkaaminen siihen liittyvine komplikaatioriskeineen.

Tämän jälkeen radikaalinen prostatektomia on ollut keskeinen hoitomuoto paikallisen eturauhassyövän hoidossa.

Alla ensimmäinen suomalainen radikaaliprostatektomiaa käsittelevä tieteellinen artikkeli. Linkki artikkeliin:  https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/00365599009180372

Ensimmäinen suomalainen radikaaliprostatektomiaa käsittelevä tieteellinen artikkeli vuodelta 1990Laparoskooppinen radikaaliprostatektomia

Laparoskopian (key-hole surgery) ”isänä” mainitaan saksalainen kirurgi Georg Kelling, joka jo 1901 teki koirille laparoskopioita Nitzen kystoskooppia ja pneumoperitoneumia käyttäen (19). Tässä yhteydessä on myös syytä mainita ruotsalainen sisätautilääkäri Hans Christian Jacobaeus, joka jo vuonna 1910 julkaisi kokemuksensa laparoskopioista ihmisellä. Hän käytti myös kystoskooppia ja alkuvaiheessa teki toimenpiteitä vain askitespotilaille (20). Kesti kuitenkin vuosikymmeniä ennen kuin laparoskopia varsinaisesti tuli yleiseen käyttöön.

Vuonna 1991 Schuessler työtovereineen teki ensimmäiset laparoskooppiset lymfadenektomiat ennen avoprostatektomiaa (21). He myös tekivät ensimmäiset laparoskooppiset radikaaliprostatektomiat vuonna 1992 ja julkaisivat vuonna 1997 tulokset 9 ensimmäisen potilaan osalta (22). Merkille pantavaa on, että heidän tekemänsä ensimmäiset toimenpiteet kestivät keskimäärin 9 (!) tuntia, mikä kuvaa hyvin tähän toimenpiteeseen liittyvää oppimiskäyrän pituutta ja osaltaan on vaikuttanut siihen, ettei laparoskooppinen toimenpide pystynyt syrjäyttämään avoleikkausta.  Siitäkin huolimatta, että urologiassa rakon ja virtsaputken tähystystoimenpiteitä on tehty jo 100 vuoden ajan ja urologit ovat olleet tottuneita tähystimien käyttöön. Ensimmäinen laparoskooppinen radikaalinen prostatektomia Suomessa tehtiin vuonna 2002 (23).

Ns. 3-D eli kolmiulotteinen laparoskopialaitteisto on ollut maailmalla käytössä vuodesta 2013), mutta tutkimustuloksia prostatektomioista on vielä vähän. Kustannuksiltaan edullisempi 3D-prostatektomia voisi olla vaihtoehto robottiavusteiselle leikkaukselle. Toistaiseksi näitä menetelmiä vertailevaa tutkimusta ei kuitenkaan ole julkaistu.

Ranskalainen Raboy työtovereineen kuvasi endoskooppisen ekstraperitoneaalisen radikaalisen prostatektomian (EERPE) vuonna 1997 (24). Muutaman vuoden aikana tästä menetelmästä tuli “the method of choice” monissa urologian klinikoissa. Se etuina intra-abdominaaliseen toimenpiteeseen verrattuna pidetään intraperitoneaalisten komplikaatioiden (suolivamma, ileus, intraperitoneaalinen verenvuoto ja virtsalekaasi ja infektio) puuttumista. Myöskään aikaisemmin suoritettu abdominaaliontelon tai lantion alueen leikkaus ei ole este toimenpiteelle. Tässä suhteessa retropubisen avoleikkauksen ja EERPE:n välillä ei liene eroja.

Robottiavusteinen laparoskooppinen radikaaliprostatektomia

Radikaalisesta prostatektomiasta on 2000-luvulla tullut eniten tehty kirurginen toimenpide, missä hyödynnetään robottitekniikkaa. Urologia on perinteisesti ollut kirurgian erikoisala, missä on ensimmäisten joukossa käytetty uusien teknologioiden antamia mahdollisuuksia. “Vähän kajoavien” kirurgisten toimenpiteiden tarkoituksena on minimoida leikkauksiin liittyvät komplikaatioriskit ja toisaalta maksimoida toiminnalliset ja onkologiset tulokset.

Vuonna 2001 saksalaiset Binder ja Kramer raportoivat ensimmäisinä robottiavusteisen laparoskooppisen radikaaliprostatektomian (RALP) tekniikasta, minkä jälkeen toimenpide on yleistynyt nopeasti ja syrjäyttänyt suurelta osin avoimen ja laparoskooppisen radikaaliprostatektomian useissa maissa (25).

Toistaiseksimarkkinoilla on vain Intuitive Surgicalin valmistama da Vinci – leikkausrobotti, joka on myös käytössä kaikissa muissa maamme yliopistosairaaloissa paitsi Kuopiossa.

Robottiavusteisella tekniikalla on kaksi merkittävää etua tavanomaiseen laparoskopiaan verrattuna: instrumenttien “intuitiivinen” ohjaus ja kolmiulotteisuus. Kirurgin kädenliike välittyy lähes sellaisenaan instrumenttiin, mikä mahdollistaa monimutkaiset liikesarjat, jotka tavanomaisia laparoskooppisia instrumentteja käytettäessä ovat mahdottomia. Tämä helpottaa mm. ompelua ja kudosten käsittelyä. Kolmiulotteinen kuva puolestaan auttaa syvyyssuhteiden arvioimisessa ja täten helpottaa ja nopeuttaa toimenpidettä. Toimenpiteestä toipuminen on nopeampaa ja verensiirtojen tarve vähäisempi kuin avoimessa radikaaliprostatektomiassa. Valtaosa potilaista voidaan kotiuttaa jo ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Onkologisissa hoitotuloksissa menetelmien välillä ei ole eroa. Robottiavusteiseen laparoskooppiseen radikaaliprostatektomiaan soveltuu suurin osa niistä potilaista, joille suunnitellaan avointa radikaalia prostatektomiaa. Merkittäviä negatiivisia puolia ovat laitteiston hankintahinta ja huomattavat käyttökustannukset (26).

Suomessakin robottiavusteisen prostatektomian osuus kaikista radikaaliprostatektomioista kasvoi voimakkaasti vuodesta 2009, jolloin toiminta varsinaisesti alkoi laajemmassa mitassa, 22 %:sta (218/1011) 71 %:in (763/1078) vuonna 2012 (27).

Eturauhassyövän kirurgista hoitoa on kutsuttu ”urologian romanssitarinaksi”. Tulevaisuus näyttää, millaiseksi romanssi kehittyy.

Sakari Rannikko
urologian professori emeritus
Helsingin yliopisto

Kirjallisuus:

  1. Young HH: Early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 1905; 16:315–21
  2. Gouley JWS. Some points in the surgery of the hypertrophied prostate. Trans of Am Surg Assoc 1885; 3: 1632.
  3. Billroth T: Carcinoma der Prostata. Chir Erfahrungen, Zurich, 1860–67. Archiv Fur Klinische Chirurgie. Bd X, S. 548, 1869
  4. Leisrink H, Alsberg A. Tumour prostatae. Totale Extirpation der Prostata. Arch F klin Chir Berlin 1882; 28: 578–82.
  5. Weber B. Vergleich der radikalen perinealen und radikalen retropubischen Prostatektomie bezüglich Morbiditat und Tumorkontrolle. 1997 Universitätsklinikum, Abteilung für Urologie
  6. Fuller E. The operative procedure in cancer of the prostate. Ann Surg 1912; 56: 738–42
  7. van Stockum WJV. Prostatectomia suprapubic extravesicales. Zentralbl Chir 1909; 36: 41-4
  8. Millin T. Retropubic prostatectomy: new extravesical technique. Report of 20 cases. Lancet 1945; 2: 693
  9. http://www.nordclass.se
  10. Goodfellow G. Median perineal prostatectomy. JAMA 1904; 43: 194-6
  11. Belt E, Ebert CF, Surber AC. A new anatomic approach in perineal prostatectomy. J Urol 1939; 41: 482-4
  12. Vest SA. Radical perineal prostatectomy: modification of closure. Surg Gyn Obst 1940; 70: 945–50
  13. Weldon VE, Tavel FR. Potency-sparing radical perineal prostatectomy: anatomy, surgical techique and initial results. J Urol 1988; 140: 559–62.
  14. Kraske P. Zur Extirpation hochsitzender Mastdarmkrebse. Arch Kir Clin 1886; 33: 563–73
  15. Boeckel J. Noueveau procede de prostatectomie par mobilisation temporaire du segment ano-rectal. Rev Chirurg 1908; 3: 38
  16. Millin T. Carcinoma of the prostate: radical retropubic prostatectomy. Retropubic urinary surgery. Baltimore: Williams and Wilkins. 1947: 244-8.
  17. Reiner WG, Walsh PC. An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Satorini`s plexus during radical retropubic sugery. J Urol 1979; 121: 198–200.
  18. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128: 492-7.
  19. Kelling G. Untersuchungen über die Spannungszustände der Bauchwand, der Magen-und der Darmwand. Zeitschr Biol 1903; 44: 161–258.
  20. Jacobaeus HC. Ueber die Möglichkeit die Zystokopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden.  Münch Med Wochenschr 1910; 57: 2090–2092.
  21. Schuessler WW, Vancaillie TG, Reich H et al. Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991; 145:988.
  22. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short term experience. Urology 1997; 50: 854.
  23. Nisen H, Perttilä I, Ranta-Knuutila T, Ala-Opas M, Sankila A, Taari K. Laparoscopic radical prostatectomy: surgical, oncological and functional outcomes. Scand J Urol Nephrol 2008; 42: 29–34.
  24. Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscope radical retropubic prostatectomy. Urology 1997; 50:849–53.
  25. Taari K, Ryynänen OP, Ikonen TS, Sund R, Malmivaara A. Robottiavusteinen prostatektomia eturauhassyövän hoidossa. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus. Suom Lääkäril 2008; 63:3997–4005.
  26. Rannikko A, Petas A, Tiippana E, Taari K. Robottiavusteinen laparoskooppinen radikaaliprostatektomia. Lääketiet Aikauskirja Duodecim 2011; 127(6): 623 – 31.
  27. http://www.thl.fi/tilastot